La recherche au service de la performance en Santé
U.INSERM 1290 - La recherche au service de la performance en Santé
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Université Claude Bernard Lyon 1
U.INSERM 1290 - La recherche au service de la performance en Santé

Key projects

  LA PERFORMANCE DE L'OFFRE DE SOIN

 

 

  • L'impact de l'organisation hospitalière sur la sécurité des soins 

Une série de travaux a été menée à partir d’entrepôts de données hospitaliers locaux (HCL) ou nationaux grâce à l’acquisition d’une expertise méthodologique dans l’exploitation de ces données reconnue au niveau international (Payet et al, Ann 2017).

L'étude ELIPSE (PREPS) a montré que les patients opérés en urgence dans les hôpitaux réduisant fortement leurs durées des séjours au cours du temps avaient un risque plus élevé d’événements indésirables nécessitant leur réhospitalisation (Pascal et al, Ann Surg 2019).

Une étude menée dans les services de réanimation (entrepôt de données des Hospices Civils de Lyon), a permis d’objectiver qu’une surcharge de travail et le sous-staffing médical et paramédical la nuit et le week-end était associé à une forte augmentation du risque de décès (Neuraz et al, Crit Care Med 2015)

 

  • Les évènements indésirables associés aux soins

Plusieurs enquêtes nationales sur les événements indésirables associés aux soins (EIAS) qui ont permis d’élaborer des programmes de prévention et développer des outils de mesure (utilisé par l’OMS) ont été conduites par des membres du laboratoire. L’enquête ENEIS menée en 2009 dans les établissements hospitaliers avait estimé le nombre d’EIAS graves entre 275 000 et 395 000 par an en France, dont 95 000 à 180 000 pouvaient être considérés comme évitables. Cette enquête associée au projet Evol-ENEIS avait également permis d’identifier les spécialités médicales et chirurgicales les plus concernées. A la suite des projets ENEIS 1 et 2, le premier programme national pour la sécurité des patients a été lancé en 2013 et une nouvelle enquête : ESPRIT (Etude nationale en Soins PRImaires sur les événemenTs indésirables en médecine de ville) a montré une fréquence d’EI évitables de 22/1 000 actes. En utilisant la taxonomie de Makeham (taxonomie des erreurs), les EI étaient aussi souvent liés à des questions d’organisation des soins qu’à une question de connaissances ou de compétences des professionnels. Les résultats préliminaires ont été publiés dans le BEH et la RESP (Keriel-Gascou et al RESP 2014, Michel et al BEH 2014) et relayés dans la presse (Le monde, Figaro, Le Parisien); la publication princeps des résultats définitifs a été publiée dans PlosOne (Michel et al Plos one 2017). L’application de l’outil de catégorisation CADYA (catégories des dysfonctionnements en ambulatoire) a confirmé le rôle des erreurs de communication et des facteurs humains liés aux professionnels et aux patients, facteurs humains référant principalement à un manque d’attention, du stress, de la colère ou de la fatigue (Chanelière et al BMC Fam Pract 2018).

 
  • La performance des soins en chirurgie

Une méthodologie innovante a été développée pour interpréter les variations de la performance chirurgicale à l’échelle collective et individuelle, objectivant l’amélioration des membres d’une équipe au cours du temps du fait de leur habitude à travailler ensemble, et la possibilité d’un déclin de performance parmi les chirurgiens les plus expérimentés. 

Diverses interventions ont été testées visant à améliorer les résultats chirurgicaux sur des échantillons d’hôpitaux au niveau national. L’essai en cluster IDILIC (PHRC) a évalué l’impact d’un entraînement des équipes de bloc à la communication, inspiré des méthodes utilisées dans l’aéronautique, sur la survenue de complications. Les principaux résultats suggèrent que ces méthodes doivent être adaptées au milieu chirurgical (Duclos et al, Brit J Surg 2016).

Le projet SHEWHART (PREPS) repose sur l’hypothèse que des indicateurs, intégrés dans un programme d’accompagnement au changement, pouvaient être des outils d’amélioration continue de la qualité grâce à l’appropriation par l’équipe. Une approche innovante a été d’optimiser l’utilisation de données disponibles en routine à l’hôpital pour faciliter des changements de comportements et/ou d’organisation. En adaptant au monde chirurgical des méthodes de contrôle qualité initialement développées dans l’industrie, chaque équipe chirurgicale pouvait disposer du suivi prospectif de sa performance à l’aide de cartes de contrôle plutôt que les comparaisons inter-hospitalières habituellement proposées. Dans l’essai en cluster SHEWHART mené pendant 2 ans dans 40 hôpitaux et près de 200 000 patients, cette approche a permis une réduction substantielle de la morbi-mortalité chirurgicale (Duclos et al, publication en cours ).

La production d’indicateurs de résultats et leur restitution au fil de l’eau aux équipes peuvent contribuer à réduire le risque événements indésirables graves associés aux soins chirurgicaux. Ce projet représente une véritable avancée de santé publique car il peut être décliné dans la plupart des pays industrialisés disposant de systèmes d’information équivalents au système français.

 

 LE PARCOURS PATIENTS-USAGERS

 

 
  • Les déterminants de la participation à la prévention du dépistage du cancer

Dans le domaine de la participation au dépistage du cancer, ne pas aggraver voire réduire les inégalités sociales de santé représente actuellement un enjeu majeur de santé publique.

Pour le dépistage du cancer du sein, l’impact d’une plaquette d’information sur la balance bénéfice-risque développée le cadre d’un consortium national a été évalué dans un grand essai contrôlé randomisé DECIDEO sur près de 16 000 femmes. A l’inverse de ce qui était attendu, les femmes qui ont reçu la plaquette ont moins participé au dépistage que les autres (Bourmaud et al Oncotarget 2016). Des analyses qualitatives complémentaires ont objectivé que chez les femmes avec un faible niveau d’éducation, la plaquette pouvait induire une perception négative voire une réaction de peur.

Ces résultats ont permis une avancée dans le développement d’outils d’aide à la décision plus adaptés aux populations cibles et tenant compte des préférences des personnes.

Un deuxième projet innovant, COLONAV, a évalué dans un essai randomisé en clusters dans 40 zones défavorisées (IRIS) de 5 territoires français, l’impact de « navigateurs », pairs issus des quartiers des populations cibles, et ayant reçu une formation spécifique pour informer et accompagner dans leur décision les personnes invitées au dépistage organisé du cancer du côlon. L’intervention (24 281 participants) a permis d’augmenter la participation de ces publics à faible niveau de participation de base, et de réduire le délai entre l’invitation et la participation (Bourmaud et al publication en cours). L’analyse de contexte a identifié les facteurs clefs de succès : le profil du navigateur proche de celui de la population cible, les croyances et l’acceptation du dépistage du cancer colorectal et des « pairs », et l’existence d’une structure de rattachement institutionnelle non hospitalière.

 
  • L'adhésion aux traitements dans les maladies chroniques 

Adhésion aux traitements dans les maladies chroniques

La non-adhésion aux médicaments est endémique. Dans les systèmes de santé actuels où le coût des traitements et le nombre de patients atteints de maladies chroniques augmentent, il devient urgent de mieux comprendre la dynamique et les déterminants de l'adhésion thérapeutique et de mettre en place des interventions efficaces. L'adhésion thérapeutique des patients est un comportement de santé complexe, qui peut différer d’une pathologie à une autre. Plusieurs travaux ont été menés sur l’analyse de différents modèles de maladies chroniques et sur les méthodes.

Ostéoporose - Devant les faibles taux d'initiation de traitements anti-ostéoporotiques après une fracture de fragilité, de nombreux programmes ont été mis en place depuis le début des années 2000. Cependant l’analyse de l’Echantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB), a montré que malgré les recommandations (HAS 2006) et les initiatives visant à promouvoir les traitements, le taux d'initiation chez les femmes fracturées restait très faible (9,4%) et principalement composé de supplémentation par vitamine D et/ou calcium (29,4%) (Viprey et al Plos One 2015). Une étude qualitative a objectivé trois principaux déterminants de non-adhésion (Merle et al Osteoporos Int J 2019) et un programme de prévention post-fracture centré sur le patient PREVention of OSTeoporosis (PREVOST) (Merle et al Osteoporos Int J 2017), a montré dans un essai randomisé une efficacité significative sur la prise d’un traitement (adjOR 2,35, IC 95% [1,58–3,50]) mais cependant insuffisante, seules 50% des femmes recevant un traitement. Une action de communication ciblée sur les patients peut avoir un impact sur les pratiques des professionnels.

Accident Vasculaire Cérébral - Chaque année en France environ 150 000 patients sont victimes d’un AVC, d’origine ischémique dans 80% des cas. Les traitements de prévention secondaire et tertiaire (HAS, 2015, antihypertenseurs, hypolipidémiants, anticoagulants oraux ou antiagrégants plaquettaires selon les cas, et antidiabétiques si nécessaire) réduisent de 75%, le risque de récidive estimé à 15% durant les 5 années post-AVC, c’est donc un enjeu fondamental. L’étude de cohorte AVC69 (2007) couplée aux données de l’assurance maladie a objectivé que, 5 ans après un AVC ischémique, plus d'un patient sur deux ne recevait pas le traitement préventif optimal (10). A partir de ce constat nous développons un nouveau programme de recherche avec des approches mixtes observationnelles.

Mucoviscidose - La mucoviscidose est une maladie rare qui touche principalement les voies respiratoires et le système digestif. Les traitements sont multiples et très contraignants et une faible adhésion au traitement a été associée à une augmentation des exacerbations pulmonaires, des hospitalisations, des coûts des soins de santé et de la qualité de vie des patients. L'étude MUCOBS, menée à partir des bases de données hospitalières couplées aux données de l’assurance maladie, a permis d’objectiver des taux d’adhésion insuffisants de 57 à 73% selon l'âge et le type de traitement, les enfants étant plus adhérents que les adolescents et les jeunes adultes (Rouzé et al, Patient Prefer Adherence 2019). Même dans une pathologie aussi grave et symptomatique que la mucoviscidose l’adhésion aux traitements n’est pas optimale.

Asthme - Les traitements de fond de l’asthme chronique par corticoïdes inhalés (CIs) et Beta 2 agonistes à longue durée d’action (BALDAS) représentent une stratégie thérapeutique efficace pour le contrôle des symptômes et la qualité de vie. Une adhésion insuffisante augmente le risque d'évolution défavorable. Le projet européen (FP7) ASTRO-LAB, un consortium de 7 partenaires dans 4 pays européens (IP E Van Ganse), a apporté des informations nouvelles sur les risques liés à la sous-utilisation des BALDAS et CIs par les patients asthmatiques. Une cohorte de 934 patients, 759 en France et 175 au Royaume-Uni, a été suivie 24 mois. Les données provenaient de trois sources : dossiers médicaux des généralistes, Assurance Maladie et patients (entretiens téléphoniques, SMS et enquêtes en ligne). Le croisement de plusieurs sources apporte une compréhension plus fine des processus de l'adhésion thérapeutique des patients asthmatiques au long cours, de la qualité de la prise en charge médicale et comportementale et des leviers de son amélioration. 

Méthodologie- AdhereR est un « package » pour l’environnement statistique R développé en 2017, permettant le calcul de l’adhésion aux médicaments et la visualisation des prescriptions et dispensations à partir de bases de données médico-administratives (www.adherer.eu) (Dima et al Plos One 2017). Des nouveaux algorithmes spécifiques pour la polymédication ont été développés en 2018-19. Une formation annuelle à l’analyse des données d’adhésion a été mise en place au congrès européen ESPACOMP (www.espacomp.eu) en 2018 avec une équipe internationale d’experts, dans laquelle AdhereR est utilisé, et des webinars ont débuté en juin 2019.

L’association de différentes méthodes autour de l’adhésion, avec des études épidémiologiques de terrain (cohortes), des études sur grandes bases de données, des études qualitatives et approches mixtes, le développement d’interventions complexes et de design scientifiques pour évaluer leur impact représentent une approche originale possible grâce à la pluridisciplinarité de l’équipe.

 
  • La Prise en charge de l’AVC

Programme AVC/STROKE

Suite à l’étude de cohorte AVC69 montrant le manque d’efficience globale de la prise en charge des AVC à la phase aigüe avec moins de 8% de patients thrombolysés, les étapes pré-hospitalière, intra-hospitalière et post-hospitalière du parcours ont été explorées. Pour l’étape pré-hospitalière une étude qualitative a permis de mieux cerner les facteurs liés aux patients (raisons des réactions non appropriées lors d’un AVC) (le Bonniec Plos One 2016) et de développer de nouveaux supports de campagnes de sensibilisation dont l’impact a été évalué dans une étude interventionnelle quasi-expérimentale (Haesebaert et al, publication en cours). Les facteurs organisationnels de la phase pré-hospitalière ont été explorés par des approches géographiques de modélisation des temps de transport (Freyssenge  et al Int J health Geogr 2018). Nous avons également exploré l’impact du niveau territorial de la défaveur sociale sur l’accessibilité aux traitements de reperfusion (Perrin et al, publication en cours). Pour l’étape intra-hospitalière, un programme innovant de formation des personnels des services d’accueil des urgences (SAU) a été développé et évalué dans le cadre d’un essai randomisé en stepped-wedge chez plus de 3 000 patients. Il a permis d’améliorer la détection et la prise en charge des patients admis pour suspicion d’AVC aux urgences (Haesebaert et al Stroke 2018). Enfin, la cohorte constituée en 2016 « STROKE69 » similaire à celle de 2007 (AVC69) a permis d’évaluer dans le Rhône l’impact global de l’ensemble des actions menées à l’échelle régionale et locale et de les comparer à l’évolution nationale (Schott et al, publication en cours).

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